医療安全管理指針

第1条　この指針は、患者が安全・安心して受けられる環境を整え、良質な医療提供体制の確立と、医療法人脳神経研究センター新さっぽろ脳神経外科病院（以下「当院」という。）の理念の一つである「患者様本位の透明性の高い医療サービスの提供」を図ることを目的とする。

この目的を達成するために、全職員（当院職員、委託業務職員、派遣職員含む）が一丸となって、医療安全に対する意識を高めるとともに、個人と組織の両面から事故を未然に回避しうる能力を強固なものにすることが必要である。これらの取り組みを明確なものとし、当院における医療の安全管理、医療事故防止の徹底を図るため、医療法人脳神経研究センター新さっぽろ脳神経外科病院医療安全管理指針を定める。

【用語の定義】

1. 医療事故
   診療の過程において患者に発生した望ましくない事象
   医療提供者の過失の有無は問わず、不可抗力と思われる事象も含む

2. 医療過誤
   医療従事者が行う業務上の事故の内、過失の存在を前提としたもの
   過失：行為の違法性、注意義務違反、結果発生回避注意義務

3. エラー：人の誤り全般を指す。ミステイクとスリップが含まれる
   ミステイク：意識的に不適切な目標を選んでしまう誤り
   スリップ：目標を行為に移す過程で無意識的に発生した目標とは異なった行為

4. インシデントレポート
   思いがけない出来事「偶発事象」で、これに対して適切な処理が行われないと事故となる可能性のある事象。「ヒヤリ」「ハッと」と表現することもある。インシデントについての情報を把握・分析するための報告書である。

5. アクシデントレポート
   インシデントに気づかなかったり、適切な処置が行われないと、障害が発生し「事故」となる。医療におけるリスクマネジメントで取り扱う「事故」とは、患者だけではなく、来院者、職員に障害が発生した場合を含む。アクジデントレポートは、事故に関する情報収集を分析するための報告書である。

6. コード・ブルーシステム
   患者の容態の急変（院内での心肺停止患者発生）を告げる救急コール

7. コード・イエローシステム
   入院患者が離院したことを知らせるコール

8. 医療安全推進者
   医療安全管理に必要な知識および技能を有する職員であって、病院長の指名により、当院全体の医療安全管理を中心的に担当する者（医療安全管理者と同義、以下同じ）であって、専任、兼任の別を問わない。診療報酬の「医療安全対策」の施設基準に規定する「医療安全管理者」とは限らない。

第2条　本指針は医療安全委員会の議を経て策定したものである。また、医療安全委員会の議を経て適宜変更するものである。また、当院理念である「患者様本位の透明性の高い医療サービスの提供」をするためにも、「医療事故の防止」を職員全員により根付かせることが当院医療安全の基本姿勢である。

そのために「人は必ずミスを犯すもの」という観点に立ち、ミスや事故を犯した職員個人を追及するのではなく、事故の発生までの経過を踏まえそこに介在する複合的なミスやエラーの連鎖を見逃す安全管理体制の欠陥を究明し、改善周知していくことを主眼とし、医療安全活動の重要性を周知徹底していく。

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1. 本指針の周知
   本指針の内容については、院長、医療安全委員会等を通じて、全職員に周知徹底する。

2. 報告制度の確立
   現在活用している「インシデントレポート・アクシデントレポート」をもとに、「マイナス
   の情報を隠さず明らかにする」習慣を育てる。また医療安全委員会を中心に同レポートの情報収集、分析・評価、対策の立案を行い周知徹底する。

3. 職員の責務
   職員は、業務遂行に当たっては、常日頃から患者への医療、看護等の実施、医療機器の取扱
   いなどに当たって医療事故の発生を防止するよう細心の注意を払う。また、「インシデントレポート・アクシデントレポート」を積極的に提出する。

​第3条　医療事故防止に向け本指針に基づき、以下の組織を置く。

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1. 医療安全管理部門
   院長の指名する医師1名が医療安全管理責任者となり、医療安全委員会委員長を兼ねるとともに各部門管理担当者を統括する。

2. 医療安全委員会の設置等
   医療事故およびインシデントに関する情報を共有し、当院の安全な医療の提供を図るため、医療安全委員会を設置する。医療安全委員会の詳細は、医療安全委員会要綱による。

3. 安全管理担当者
   医療安全委員会と協力し医療安全対策を推進するものとして、医薬品安全管理担当部門と医療機器安全管理担当部門をおき、薬剤科・臨床工学科の責任者をそれぞれの担当者とする。

​第4条　医療安全に関する基本的考え方やマニュアルをもとに予防・対策の周知徹底のため、医療安全委員会を中心に教育・年2回以上の研修会を実施する。職員（委託職員、派遣職員含む）は必ず受講し研修担当者は動画を作成する。受講できなかった職員は研修主催後1ヶ月程度の期間に動画を視聴し受講する。委員会は、職員が受講できたのかを把握し評価する。

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1. 防止対策の周知徹底に関しては、全体朝礼において意識の向上を図る。

2. 医療安全ニュースを発行し、意識の向上を図る。

第5条　安全管理のため、当院において以下の指針・マニュアル等（以下「マニュアル等」という）を整備する。

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1. 院内感染防止対策管理指針・院内感染防止対策マニュアル

2. 医薬品安全使用のための業務手順書

3. 医療機器安全管理指針

4. 血液製剤療法マニュアル

5. 褥瘡予防対策マニュアル

6. 臨床工学科業務手順マニュアル

7. その他

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2　安全管理マニュアル等の作成と見直し

1. 上記のマニュアル等は、関係部署の共通のものとして整備する。

2. マニュアル等は、関係職員に周知し、また、必要に応じて見直す。

3. マニュアル等は、作成、改訂のつど、医療安全委員会に報告する。

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3　安全管理マニュアル等作成の基本的な考え方

1. 職場全体に日常診療における危険予知、患者の安全に対する意識、事故を未然に防ぐ意識などを高め、広めるために、すべての職員は安全管理マニュアルの作成に積極的に参加する。

2. 安全管理マニュアル等の作成、その他、医療の安全、患者の安全確保に関する議論においては、すべての職員はその職種、資格、職位の上下に関わらず対等な立場で議論し、相互の意見を尊重する。

第6条　医療事故が発生した場合は、患者の安全確保を最優先し可能な限り緊急処置を行う。

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1. 発生後速やかに所属長へ報告する。所属長は状況確認、対応の指示後、医療安全委員会委員長、副委員長（看護部長）、に報告する。事故の重大性・緊急性によっては、病院長へも直接報告する。

2. 委員長、副委員長は、事故の内容を把握したうえで、病院長への報告も含め対応する。

3. 委員長は重大な医療事故と判断した場合、病院長へ経営会議の開催を求め、対応策を協議する。

4. 報告者等は、医療事故発生後できるだけ早い段階にカルテ、看護記録等に詳細を記録するとともに、報告書を提出する。

5. 医療安全委員会は、報告書をもとに再発防止策を検討・策定し、職員に周知徹底する。

6. 患者家族への対応、事故の公表などが必要な場合は、経営会議で対応策を協議する。
   ※重大医療事故への対応参照

第7条　報告体制は、以下のとおり、インシデント・軽微な医療事故として文書による報告のものと、早急に対応・対策を必要とする口頭によるものの2種類とし、夜間・休祝日も同様とする。

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• 報告書による報告体制

  当事者→所属長→リスクマネージャー→医療安全委員会→院長

• 口頭による報告体制
  当事者　→　医師および所属長　→　医療安全委員会委員長
  当事者　→　医師および所属長　→　医療安全委員会副委員長　→　院長
  当事者　→　医師および所属長　→　事務長

第8条　求めに応じて閲覧できるように体制整備を行う。

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1. 本指針の内容を含め、職員は患者との情報の共有に努めるとともに、患者およびその家族等から閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。また、本指針についての照会には医療安全委員会副委員長が対応する。

2. 当院ホームページ上でも回覧可能とする。

第8条　病状や治療方針、苦情などに関する患者からの相談に対しては、誠実に対応し、対応者は必要に応じ主治医、看護師長等へ内容を報告する。
ご意見等を医療安全管理に反映させる。
患者相談窓口は2階患者サポートセンターとし院内に掲示する。

第9条　医療安全委員会は、医療安全の推進のため、医療事故防止対策マニュアルの見直しを継続して行い、改訂した内容については、職員への周知徹底を速やかに行う。

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1. 職員は職務の遂行に当たって、常日頃から医療事故の発生を防止するよう細心の注意を払わなければならない。

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【安全確保に向けた情報収集】
厚生労働省：医療安全対策
公益財団法人日本医療機能評価機構：医療事故情報
医療安全全国共同行動“いのちをまもるパートナーズ”