院内感染防止対策管理指針

第1条　この指針は、医療関連感染の発生を未然に防止することと、ひとたび発生した感染症が拡大しないように可及的速やかに制圧、終息を図ることと、医療法人 脳神経研究センター 新さっぽろ脳神経外科病院（以下「当院」という。）の理念の一つである「患者様本位の透明性の高い医療サービスの提供」を図ることを目的とする。

この目的を達成するために、全職員（当院職員、業務委託職員等あらゆる職員を含む）が一丸となって、院内感染防止に対する意識を高めるとともに、個人と組織の両面から感染の発生を未然に防止しうる能力を強固なものにすることが必要である。これらの取り組みを明確なものとし、当院のおける院内感染防止対策の徹底を図るため、当院院内感染防止対策管理指針を定める。

用語の定義
「院内感染」
病院環境下で感染した全ての感染症を院内感染と言い、病院内という環境で感染した感染症は病院外で発症しても院内感染という。逆に、病院内で発症しても、病院外（市井）で感染した感染症は、院内感染ではなく、市井感染という。院内感染者の対象者は、入院患者、外来患者の別を問わず、見舞人、訪問者、医師、看護師、医療従事者、その他職員、さらには院外関連企業の職員等を含む。

第2条　本指針は院内感染防止対策委員会の議を経て策定したものである。また、院内感染防止対策委員会の議を経て適宜変更するものであり、変更に際しては最新の科学的根拠に基づかなければならない。
また、当院理念である「患者様本位の透明性の高い医療サービスの提供」をするためにも、「院内感染の防止」を職員全員により根付かせることが当院院内感染防止の基本姿勢である。そのために院内感染防止活動の重要性を周知徹底していく。

1　本指針の周知
本指針の内容については、院長、院内感染防止対策委員会等を通じて、全職員に周知徹底する。また院内LANによる閲覧を可能とし職員に周知する。

2　報告制度の確立
感染症発症した時は「感染症報告書」を提出する。アウトブレイクが発生しないよう院内感染防止対策の立案を行い周知徹底する。

3　職員の責務
職員は、業務遂行に当たっては、常日頃から院内感染の発生を未然に防止するよう標準予防策を徹底する。および感染経路別予防対策を遵守する。

第3条　院内感染対策に関する病院全体の問題点を把握し、改善策を講じるなど院内感染対策活動の中枢的な役割を担うために、感染管理者を置き、病院長がこの業務を遂行する。

2　感染管理者は当院の感染管理責任者として次に掲げる業務の統括的な役割を果たす。
　ア　感染対策の指針の策定及び感染管理体制の構築に関する業務
　イ　感染対策に関する職員への教育・研修実施・評価に関する業務
　ウ　感染予防に関する活動の管理
　エ　感染発生時の対応

第4条　医療事故防止に向け本指針に基づき、以下の組織を置く。

(1)院内感染防止対策委員会の設置

• 院内感染に関する情報を共有し、院内感染を防止する。

• 院内感染防止対策委員会の活動と院内感染防止対策マニュアルの職員への理解と活用を図る。

　 院内感染防止対策委員会の詳細は、院内感染防止対策委員会要綱による。
(2)院内感染防止のため、院内感染防止対策マニュアル（以下「マニュアル」という）を整備する。
(3)マニュアルの作成と見直し
　 上記のマニュアルは、関係部署の共通のものとして整備する。
(4)マニュアルは関係職員に周知し、また、必要に応じて見直し改訂のつど職員に周知する。
(5)マニュアル作成の基本的な考え方

• 院内感染に対する意識、感染を未然に防ぐ意識などを高め、広めるために、すべての職員は疾患別感染防止対策マニュアルの作成に積極的に参加する。

• 疾患別感染防止対策マニュアル作成、その他、院内感染に関する議論においてすべての職員はその職種、資格、職位の上下に関わらず対等な立場で議論し、相互の意見を尊重する。

第5条　院内感染防止に関する基本的な考え方やマニュアルをもとに感染予防・感染防止対策の周知徹底のため、院内感染防止対策委員会を中心に教育・年2回以上の研修会を実施する。職員（委託職員、派遣職員含む）は必ず受講する。受講できなかった職員は動画視聴を受講する。委員会は研修後約1ヶ月をめどに受講するよう全職員へ周知し全職員の受講状況を把握し未受講者には受講するよう働きかける。

(1)感染防止対策の周知徹底等に関しては、院内感染ニュースを発行し意識の向上を図る。
(2)院内感染防止の知識を深めるために院内感染防止テストを実施する。

第6条　職員はMRSA、ESBL、疥癬、インフルエンザ、新型コロナ感染症、その他隔離を必要とする感染症が発生した場合は、感染症報告書をもって院内感染防止対策委員会に報告する。その他、検体からの検出状況および薬剤感受性情報、抗菌薬の使用状況などを委員会に報告する。

2　届出が必要な感染症が発生した場合、主治医は、委員会を通じて速やかに報告を行う。

第7条　報告体制は、以下のとおり、文書による報告のものと、早急に対応・対策を必要とする口頭によるものの2種類とし、夜間・休祭日も同様とする。

報告書による報告体制
所属長→看護部長→薬剤科科長→院内感染防止対策委員会→院長
口頭による報告体制
所属長または現場責任者→医師および看護部長→院内感染防止対策委員会→院長
　　　　　　　　　　　　　　　　　
院内周知
感染症発生後、看護師長は感染症・病原微生物および検体、人数を医療情報課へメールで報告し、診療情報シート、感染症情報にて院内へ周知する。
消失後
看護師長は患者サポートセンターへメールで連絡する。診療情報シート、感染症情報を削除する。感染症報告書、転帰を記載する。

第8条　診療情報シート、感染症情報から感染症の発生動向の監視を行い、アウトブレイクあるいは迅速な対応を要する場合は、緊急に委員会を開催し対策を講じる。　

2　届出義務のある感染患者が発生した場合は、感染症法に準じて行政機関へ報告する。

第9条　求めに応じて閲覧できるように体制整備を行う。

2　本指針の内容を含め、職員は患者との情報の共有に努めるとともに、患者およびその家族等から閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。また、本指針についての照会には院内感染防止対策委員会副委員長が対応する。
3　患者窓口は2階患者サポートセンターとし院内に掲示する。
4　当院ホームページ上でも回覧可能とする。

第10条　院内感染防止対策委員会は、感染対策の推進のため、院内感染防止対策マニュアルの見直しを継続して行い、改訂した内容については、職員への周知徹底を速やかに行う。

2　職員は、院内感染防止対策マニュアルに沿って、職業感染の防止に努める。
3　ワクチン接種によって感染が予防できる疾患（B型肝炎、麻疹、インフルエンザ等）について
は、適切にワクチン接種を行う。

4　施設内に専門家がいない場合は、専門家を擁するしかるべき組織に相談し、支援を求める。

(1)対策を行っているにもかかわらず、医療関連感染の発生が継続する場合、もしくは病院内の
みでは対応が困難な場合には、地域支援ネットワークに速やかに相談する。
(2)専門家を擁しない場合は、日本環境感染学会認定教育病院に必要に応じて相談する。
(3)感染対策に関する一般的な質問については、日本感染症学会　施設内感染対策相談窓口（厚
労省委託事業）にFAXで質問を行い、適切な助言を得る。

感染抑制の情報収集方法
厚生労働省：感染症情報
感染症疫学センター
JANIS(ジャニス) 厚生労働省院内感染対策サーベイランス事業
札幌市保健所：感染症
公益財団法人日本医療機能評価機構：感染管理部会
メディファックス：感染症週報